Критика стандартов анафилактического шока

Проанализируем казахстанский «Стандарт по диагностике и лечению анафилактического шока (АШ)» (Код протокола: 21-177а). Что может быть важнее правильного диагноза и лечения, когда жизнь больного буквально «висит на волоске». Приведем с сокращениями наши замечания, отправленные в Минздрав, используя, как рекомендовал Ральф Эмерсон, «мягкие слова и жесткие аргументы».

Кто конкретно писал эти стандарты не указано. Это коллективная безответственность. В общем списке авторов нет ни одного профессора аллерголога и иммунолога. Хоть плохо, но описано как оказывать помощь в стационарах, но не сказано, что делать врачам поликлиник или карет «скорой помощи». Нет рекомендаций, куда направлять больных после выведения из состояния АШ. Лечение рекомендуется в пределах 2-5 дней, когда благополучным исход АШ можно считать только через 5-7 дней после АШ, из-за опасности развития острой почечной недостаточности (ОПН) уже после выведения больного из шока. Анализ мочи они относят к необязательным дополнительным методам обследования. Это больным, которым в ближайшие дни угрожает ОПН!

Далее они указывают, что АШ может быть вызван «патологической реакцией на пищу», но не указывают, что АШ чаще бывает на лекарства. В Великобритании около половины случаев смерти от АШ вызваны лекарствами. В этой же стране примерно 1 из 1333 жителей в течение жизни переносит АШ, т.е. проблема очень важная. «Патологическая реакция на пищу» может быть в виде изжоги, болей в животе, которые не относятся к АШ. Эксперты отнесли к АШ и «токсический эффект, обусловленный контактом с ядовитыми животными». Могут яды, как и любое вещество, вызвать АШ, но не их «токсический эффект».

Чего стоит определение: «Анафилактический шок - состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики, приводящей к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах». Если человека ударят молотком по голове, то будет такая же реакция. Неужели молоток – это аллерген?

Когда составители стандартов рассматривают «факторы риска» развития АШ, то они к ним относят: «Использование депо-препаратов» (препарат, длительно пребывающий в организме) или «наличие дерматомикозов» (поражение кожи грибами), «как источника сенсибилизации к пенициллину». Они забыли, что АШ идет на повторный контакт с аллергеном, а не на постоянно пребывающий в организме фактор. Это азы аллергологии! «Смеяться не грешно над тем, что смешно» (Н.С. Лесков).

Назвав и описав некоторые варианты течения АШ, авторы совсем забыли о других его вариантах. Стоило указать, что гемодинамический АШ напоминает клинику инфаркта миокарда. Это бы предупредило диагностические ошибки. Среднюю степень тяжести АШ авторы характеризуют «развёрнутой клинической картиной: … Кожные покровы холодные, покрыты липким потом, цианоз губ, зрачки расширены. Нередко отмечается появление судорог. Пульс нитевидный или не определяется. Артериальное давление не определяется. Могут отмечаться непроизвольное мочеиспускание и дефекация, пена в углу рта». Ничего себе состояние средней степени тяжести! Это крайне тяжелое состояние! Опираясь на такие стандарты диагностики, обвинят врачей, что они не спасли больного в состоянии средней тяжести.

Самое главное надо выяснить аллерген, вызвавший АШ, чтобы с ним больше не контактировать! Такой задачи эксперты перед врачом не ставят. Консультацию аллерголога тоже не рекомендуют. Почему никто не критикует такие стандарты? "Тише, тише, господа! / Господин Искариотов, / Патриот из патриотов, / Приближается сюда" (Пьер Жан Беранже). Фамилия «патриота из патриотов» происходит от Иуды Искариота, предавшего Иисуса Христа. Почему мы Павлика Морозова, предавшего свою семью, считали героем? И в жизни, и стандартах медицины содержится «сто тысяч почему» от М. Ильина. Это псевдоним Ильи Яковлевича Маршака – брата Самуила Маршака. Его книгу «Сто тысяч почему» (1929) следовало бы почитать авторам стандартов.

В разделе лечения анафилактического шока (АШ) в тех же стандартах эксперты рекомендуют: «Ввести 1,0 мл 0,18 % раствора эпинефрина на 0,9 % растворе хлорида натрия. Повторное введение эпинефрина осуществляется с интервалом в 3-5 минут». Сколько раз можно повторить, чтобы не было передозировки? На какие клинические признаки ориентироваться, чтобы вводить адреналин? Эпинефрин – это адреналин. Надо давать названия принятые у нас. Представьте врача, который ищет эпинефрин и не находит его в экстренной ситуации. Доза адреналина должна быть в 2-3 раза меньше, иначе будет кардиотонический эффект со спазмом сосудов. «Не надо погонять загнанную лошадь». Повторение адреналина через короткие промежутки – это тем более передозировка, не говоря уже о первой дозе. Коллектив авторов в статье «Анафилактические реакции и их лечение» в солидном научном журнале «Терапевтический архив» (том 77, 2005, № 3, с. 72-74) сообщают: 10 % больных АШ погибли от передозировки адреналина! Им очевидно повторяли инъекции адреналина через каждые 3-5 минут согласно инструкции. Каждого десятого больного АШ убивают согласно инструкции по лечению АШ? Эти же авторы сообщают:«51 пациент (32,7%) был лечен неправильно. Им не был введен адреналин» Очень ответственное заявление. Лучше «неправильно» лечиться и остаться живым, чем попасть в число передозированных. Совсем как у А.С.Пушкина: «Я ускользнул от Эскулапа худой, обритый, но живой».

Процитируем американских специалистов: «Целесообразность применения адреналина оценивают индивидуально, поскольку при ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов головного мозга, а также у пожилых часто наблюдаются побочные эффекты адреналина» (Г. Лолор-младший, Г. Розенблатт. Анафилактические реакции. В кн: «Клиническая иммунология и аллергология». Под ред. Г. Лолора-младшего и соавторов, 2000). Не всем значит надо вводить адреналин. Но как видно экспертам «голос истины противен слуху» (Лаоцзы). Добавим, что адреналин противопоказан при наличии признаков рефрактерности бета-2-адренорецепторов: длительность удушья более 4 часов; сведения о злоупотреблении адреномиметиками (например, бесконтрольные ингаляции беротека); побочные явления от адреномиметиков в прошлом; гормонозависимость.

Далее эксперты рекомендуют: «Обколоть место внутримышечной, подкожной или внутрикожной инъекции 0,5 мл 0,18 % раствора эпинефрина». Зачем обкалывать, если тяжесть АШ не зависит от дозы аллергена? Бессмысленная трата драгоценного времени. У больного сосуды спазмированы и аллерген и так не всасывается. Авторы стремятся к передозировке?

Нам пришлось лечить 5 больных с АШ. По нашему опыту, больной с АШ, как правило, не ваш больной, у него нет возможности выяснить есть ли у него противопоказания к адреналину, а помощь надо оказывать срочно. Поэтому лучше немедленно вводить внутривенно глюкокортикостероиды (ГКС) и растворы, корригирующие ацидоз и венозный возврат крови в сердце, а затем подумать о введении адреналина. Когда мы первый раз оказывали помощь больному с АШ, мы сразу ввели ГКС и растворы, что привело к улучшению состояния больного, когда введение адреналина стало не нужным. В последующих случаях мы также не вводили адреналин. Всех больных спасли. В Швейцарском журнале реаниматологии предлагалось при АШ вводить только растворы без адреналина и ГКС. Мы полагаем, что ГКС и адреналин в определенных случаях необходимы.

В пункте 3 составители стандартов рекомендуют вводить ГКС внутривенно на 0,9 % растворе хлорида натрия и внутримышечно. Зачем внутримышечно, если ввели внутривенно? Далее они пишут: «Повторное введение ГКС осуществляют с интервалом в 4 часа». Неужели надо ждать 4 часа? Не лучше ли повторить введение ГКС через более короткие промежутки времени, если состояние больного ухудшается или не улучшается! Какой больной дождется следующей дозы ГКС через 4 часа?

Во всех инструкциях рекомендуют вводить или 5% глюкозу или 0,9% хлористый натрий. Это кислые растворы. Они усугубят ацидоз. Только при остановке сердца они рекомендуют ввести гидрокарбонат натрия внутрисердечно для коррекции ацидоза! Зачем же ждать остановки сердца? Следовало указать, что патологический тип дыхания – уже бесспорное показание к введению щелочных растворов внутривенно. Но лучше не ждать нарушения дыхания, а сразу корригировать ацидоз.

Например, нас вызвали на консультацию в инфекционное отделение. Там мы увидели агонирующего ребенка с патологическим прерывистым типом дыхания с большими паузами. У ребенка была печеночная кома от вирусного гепатита В. Поэтому ему много капали кислых растворов. Так рекомендуется в стандартах лечения печеночной комы. От назначенной нами капельницы с гидрокарбонатом натрия, у ребенка сразу улучшилось дыхание. Он вышел из агонального состояния за несколько минут. Затем он вышел из комы и у него не было никаких остаточных явлений от перенесенного гепатита. А мог погибнуть от ацидоза, благодаря стандартам терапии.

Если вводить адреналин и гидрокарбонат натрия внутрисердечно, то какой иглой до сердца можно достать? Где описание техники введения лекарств? Где в перечне инструментария эти иглы? «Было гладко на бумаге, да забыли про овраги, а по ним ходить!» (Л.Н. Толстой).

Не лучше рекомендации из других стран. Коллектив авторов в журнале «Терапевтический архив» (2005, № 3, с. 72-74) рекомендуют: «При отеке гортани необходима неотложная интубация, крикотиротомия или трахеостомия», т.е. сразу ножичком по шее с доступом в гортань или в трахею. Sancta simplicitas! (лат. Святая простота!). Если слова «пока лечился» написать слитно, получится «покалечился». После интубации или без неё отек снимут ГКС, а если они не помогают, надо вводить внутривенно аминокапроновую кислоту. После неё необходимости в операции не возникнет! Объяснения смотрите в главе, где описывается наследственный и приобретенный ангионевротический отек. Эксперты такое состояние в стандартах даже не приводят. Сколько больных погибло из-за этого? «Истина не терпит отсрочек» (Л.А. Сенека).

Н1-антагонисты (димедрол и др.) не стоит вводить немедленно. Их применяют после восстановления показателей кровообращения. Они не оказывают быстрого действия и не являются средством спасения жизни. Они больше предназначены для предупреждения аллергической сыпи. Кроме того, димедрол сам является либератором гистамина и лучше вводить любой другой Н1-блокатор, но только не димедрол. Он может усилить аллергическую реакцию, он часто её вызывает сам по себе. Эксперты указывают только его, как будто нет других Н1-блокаторов.

Анафилактоидный шок, т.е. псевдоаллергическую реакцию стандарты вообще не рассматривают! Коллектив авторов в своей журнальной статье (Тер. архив, 2005) путают понятие анафилактической и анафилактоидной реакции. Если в стационаре дважды повторился шок, то это псевдоаллергия, т.е. анафилактоидный шок. АШ ведет к иммунологическому параличу, когда больной не реагирует некоторое время на аллерген. Повторный АШ один за другим невозможен. Как в таком солидном журнале могли опубликовать такую статью? Весь ужас ситуации в том, что кто-нибудь из врачей будет лечить по таким стандартам. Стоит согласиться с мнением Б.Е. Вотчала, что самым большим недостатком фармакотерапии является шаблон. Редким достоинством книги Бориса Евгеньевича Вотчала «Очерки клинической фармакологии» является то, что она учит врачей не запоминать и исполнять, а думать. Он пишет: «К сожалению, нередко лечение назначается по принципу, который я позволил себе назвать «аксон-рефлексом»: диагноз, или симптом, - рецепт. Например, кровохарканье – хлористый кальций. К счастью, кровоостанавливающее действие кальция сомнительно, иначе при инфаркте легкого мы оказади бы больному медвежью услугу».

Понравилась статья? Рекомендуйте друзьям!

Стандартные и нестандартные способы лечения крапивницы и отека Квинке....
Ангионевротические отеки без зуда и крапивницы, тень в легких растет с обильной мокротой при нормализации температуры излечиваются. Это не астма....
В стандартах медицины много вопиющего абсурда, но как мы стесняемся об этом сказать, чтобы не отличаться от всех. Cтандарты медицины абсолютно необходимы, когда врачу некогда подумать, например, в медицине катастроф....
Доказывается, что электропунктурный метод диагностики болезней и тестирования медикаментов отличается высокой ценностью, но к нему требуется голова врача....